A ANS iniciou uma pesquisa, que vai até o próximo dia 5, em que as operadoras de planos de saúde compulsoriamente deverão enviar dados sobre o tempo que levam para autorizar procedimentos demandados pelos consumidores. O próximo passo será criar um grupo técnico para discutir uma regra definindo o tempo máximo para essa espera. No Brasil, são 43,1 milhões de usuários de planos de saúde. Em Pernambuco, há 1,1 milhão.

Em março passado, às vésperas de deixar a presidência da agência reguladora, o ex-titular da ANS, Fausto Santos, adiantou que o órgão já estudava uma norma para amenizar a demora, que virou recorrente no mercado. Ele admitiu distorções na saúde privada, em especial o fato de os médicos e profissionais da área darem preferência a atendimentos particulares, em detrimento de consumidores de planos.

Na ocasião, o presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge Nordeste), Flávio Wanderley, afirmou que a demora nos atendimentos seria fruto de decisões dos próprios médicos, que preferem estabelecer cotas para os clientes de planos, com remuneração mais baixa, justamente para deixar mais espaço na agenda para pacientes particulares, que pagam o valor integral da consulta.

Para a presidente da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde (Aduseps), Renê Patriota, o maior problema é o modo como os planos estruturam suas redes de atendimento, que em geral passaram a dar preferência à chamada rede preferencial. Ou seja, criaram consultórios próprios para atender a seus clientes, com uma rede auxiliar de profissionais bastante enxuta.[2]

Através da pesquisa com as operadoras, a agência reguladora vai mapear o passo a passo das liberações de coberturas, desde o momento em que as empresas autorizam os procedimentos solicitados pelos consumidores até a realização efetiva da prestação dos serviços.

Fonte: Jornal do Commercio-PE 29 de Junho de 2010 17:22

Agência promete apurar denúncia do consumidor com mais rapidez, para que operadora autorize procedimento

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pretende colocar em prática, em agosto, um novo mecanismo de mediação de conflitos entre operadoras de planos de saúde e consumidores que tiverem pedidos de cobertura negados.

Com o uso da Notificação de Investigação Preliminar (NIP), a agência promete apurar denúncias dos pacientes com mais rapidez, permitindo que as administradoras revertam suas decisões e autorizem procedimentos médicos – evitando punições e criando uma alternativa às ações judiciais que garantem atendimentos por meio de liminares.

Pelo novo modelo, as operadoras denunciadas à ANS por negar pedidos de cobertura de exames, tratamentos e cirurgias que deveriam atender serão notificadas e terão até cinco dias para decidir se revertem a decisão ou mantêm a negativa. Os processos administrativos, então, passam a ser abertos apenas se não houver acordo e a agência confirmar a irregularidade.

No projeto-piloto realizado pela agência desde outubro 2008, 56% das reclamações de pacientes foram resolvidas e as denúncias, arquivadas. O novo modelo passa por consulta pública até o fim do mês no site ans.gov.br para receber sugestões e contribuições da sociedade.

Atualmente, as multas aplicadas pela ANS são consideradas uma forma de evitar que casos semelhantes se repitam, mas não beneficiam o cliente lesado. “Sabendo que o órgão de fiscalização deixa de ser um mero aplicador de multas e passa a mediar conflitos, o consumidor passa a recorrer à ANS como mais uma instância de defesa”, diz Solange Mendes, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa as operadoras.

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) crê que a NIP pode contribuir para reduzir o número de ações judiciais por negativas de cobertura, mas estima que apenas casos mais simples sejam revertidos. “Provavelmente, só os casos mais absurdos serão resolvidos, como procedimentos que estão no rol obrigatório e são negados”, afirma a advogada Daniela Trettel. “A ANS tem uma série de posições desfavoráveis aos consumidores e, em geral, não entra em discussões referentes a cláusulas abusivas, por exemplo.”

Há o temor de que operadoras passem a usar a NIP como um modo de adiar processos administrativos. Por isso, Daniela defende a aplicação de multas mesmo quando a negativa for revertida. A Fenasaúde diz que a ANS pode impedir a prática. “Se as empresas passarem a negar sistematicamente a cobertura por má-fé e acabarem autorizando o procedimento quando questionadas pela ANS, então a agência pode multá-la e até aplicar uma punição mais severa.”

Data: 24.06.2010 – Fonte: O Estado de S. Paulo | Vida | SP